Untitled Document

  ARTIKEL

Ingrid Andersson & Marie Möller Hemdialysen i Lund

De senaste åren har intresset för hemhemodialys ökat markant, dels för att det är ont om dialysplatser, dels för att det är det billigaste behandlingsalternativet näst efter transplantation. Dessa patienter mår mycket bra och en anledning till detta är att de får möjlighet till en tillvaro där livet får en chans att styra dialyserna och inte tvärtom.

Detta har medfört att vi som enda hemhemodialysavdelning i Sverige med lång erfarenhet, har mycket studiebesök från när och fjärran. Här i Sverige har vi endast haft oss själva som läromästare och känt ett behov av att få byta idéer och erfarenheter med likavvarande. Vi har haft kontakt med två sjuksköterskor i Canada via kongress och brevledes, och blev erbjudna att göra studiebesök på deras respektive hemdialysavdelningar. Med hjälp av stipendiepengar reste vi till Canada en vecka i september.

Det blev först två hela dagar på Victoria Campus Health Science Centre i London, Ontario, och sedan två hela dagar på Humber River Regional Hospital i Toronto.

Michaelene Ouwendyk, sjuksköterska i Toronto, har fungerat som föregångare och mentor för Rose Leitch, sjuksköterska i London, Ontario, så därför redovisar vi Toronto besöket först.

I Toronto har man sedan 1994 under ledning av dr. Andreas Pierratos ett pågående projekt där man började dialysera vuxna patienter 7-8 h 6-7 nätter i veckan med långsamt blod och dialysatflöde ( Qb 100-150 ml/min. och Qd 300 ml/min. ) sk. Slow Nocturnal Dialysis (SND). Man använder volymkontrollerade dialysmonitorer och högpermeabla dialysfilter.

Det som upptäcktes var bättre; blodtryckskontroll, blodvärde och kalk-fosfatbalans vilket resulterade i en markant minskning av blodtrycks och kalkmediciner samt EPO-doser. Patienterna fick också en större lust på livet, sexlusten kom tillbaka, aptiten på mat ökade vilket resulterade i att de orkade mer, kände sig piggare och kunde börja arbeta igen.

De slapp kost och vätskerestriktioner liksom blodtrycksfall, kramp och dysekvillibrium.

Allt eftersom projektet fortlöpt har man börjat öka både blod och dialysatflöde. De har en variation på Qb 100-500 ml/min och Qd 300-800 ml/min, och även tiderna är varierande.

Eftersom de aldrig hade dialyserat patienter hemma nattetid monitorerade man alla patienter. Personerna som övervakar skärmen har ingen dialys eller sjukvårdskunskap. Vid problem får de ta kontakt med den sköterskan som har jour i hemmet ( hemdialyssköterskorna turas om att ha en jour-sökare när avdelningen är stängd ). Så här långt i projektet ser de att monitorering inte är nödvändigt, men eftersom de byggt upp en organisation kring detta är det svårt att avveckla.

I början hade alla patienterna permanenta CDK p.g.a osäkerheten med dagliga stick i fisteln. Nu finns ca. 37 patienter i projektet, 20 har fortfarande CDK och 17 har AV-fistel eller graft. De sticker med Supercath teflon nålar och inte förrän på senare tid har man börjat använda metallnålar. De lär patienterna "one-bottom-hole" teknik, dock ej i grafterna.

Dr. Pierratos var mycket intresserad av vår stickteknik i grafter med två stickhål (en för artären och en för venen) per dialysdag i veckan.

Hemdialysavdelningen i Toronto hade precis flyttat till nya fräsha lokaler när vi besökte dem. Där arbetar fem sjuksköterskor varav en arbetar som chef och uremikoordinator. De hade vid vårt besök 50 PD-patienter, 37 SND-patienter samt 6 patienter som stod utanför projektet eftersom de dialyserar sig 4 timmar 3 gånger i veckan dagtid.

Då träningstiden är mycket kostsam vill man korta denna så mycket som möjligt. Det gör de bla. genom att patienterna har en välfungerande access innan de startar och gärna har börjat sticka sig om de har AV.fistel/graft. Träningstiden brukar vara mellan 2-6 veckor ev. längre om det behövs. Maskinen de använder sig av är Fresenius 2008 H.

Undervisningen sker varje dag efter ett schema som överensstämmer väl med våran standardvårdplan för träning av hemHD patienter. I slutet av varje vecka får patienterna göra ett skriftligt test.

De "primar" inte maskinerna på samma sätt som vi. De kopplar 2 liter NaCl, med Heparin tillsatt, före blod pumpen. När de fyllt slangar och filter rescirkulerar de koksalten tills de är färdiga att starta behandlingen. Vissa patienter tränas enbart för single needle dialys.

För att få ner kostnaderna använder alla patienterna samma sorts dialyskoncentrat med glucos, Calcium 1.25 mmol/l och Kalium 1.5 mmol/l. Behövs det mer av kalk, kalium eller ev. fosfat tillsätter man det i dunken. Bikarbonatlösningen blandar de själv i en dunk inför varje behandling.

De tre sista nätterna före hemstart dialyserar patienten sig på hemdialysavdelningen med träningssköterskan sovande/vilande i rummet bredvid.

De flesta patienterna har en anhörighjälpare/assistent, men det finns de som sköter sig helt själv. Patienten ansvarar själv för behandlingen och vad hjälparen assisterar med är mycket individuellt, från en hjälpande hand till att sköta hela behandlingen.

Bostadsanpassningen bekostar sjukhuset. Behövs större arbeten rörande el eller vattenledningar får patienten själv bekosta dessa. En arkitekt gör ritningarna och dialysteknikerna gör installationen. Vattenanläggningen består av kolpartikelfilter och WRO (Gambros), men inget sterilfilter trots högpermeabla dialysfilter. Kostnaderna för vatten och elförbrukning får patienterna själv stå för, men de får ersättning för de ökade telefonkostnaderna pga. monitoreringen.

Fresenius ombesörjer leveranserna av dialysmaterial till patienterna. Den patient som bor längst från sjukhuset har tretton timmars resväg.

Dialysmaskin med blodtrycksmanschett, våg och centrifug till blodprover får patienten låna av hemdialysavdelningen. Dialysmaterialet är gratis för patienterna. Patientens arbetsgivare kan ha bekostat en försäkring som täcker en del av medicinkostnaden. Vissa patienter kan även få lägre skatt när de har dialys hemma.

Patienterna får själv stå för sjukresorna, parkerings avgifter och mat under dialysbehandlingen. Läkarbesöken är dock gratis och sker 3-4 gånger/år eller oftare om det behövs. Återbesöket inleds med att sjuksköterskan går igenom mediciner, provsvar och ev. problem med patienten. Patienterna tar blodprov hemma 1 g/mån om de är med i projektet, annars var tredje månad. De använder inte vaccutainersystem till blodprovstagningen hemma då man är rädd att adaptern ska fastna i katetern eller nålslangen.

Om patienterna får feber och frossa har de ett "antibiotika-kit" hemma, så att de kan ge sig själv första dosen efter att de har blododlat sig och pratat med sköterskan som har jour.

Träningssköterskan gör enbart hembesök vid första dialysen hemma. Kuratorn är aldrig med vid hembesöken, men det finns en som är kopplad enbart till hemdialysavdelningen. Hon har mest kontakt med PD-patienterna. Farmaceuten besöker patienten i slutet av träningstiden och talar om hur och varför de ska ta sina mediciner.

I London, Ontario med Dr. Bill Lindsay i spetsen, påbörjade man ett annat projekt för ungefär 1 ½ år sedan. Där jämför man SND med korta snabba dialyser under dagtid. Tio patienter finns i vardera studiegrupp och ska pågå under tre år (minimum 18 månader).

Syftet i denna studie är att undersöka om det är någon skillnad i livskvalité och hälsostatus hos dessa två patientgrupper.

Här har man också sina nattpatienter monitorerade, men inte dagpatienterna eftersom dom är vakna och dialyserar sig endast 1 ½ - 2 timmar åt gången 6 dagar i veckan. Dessa patienter har ett Qb på 400 – 500 ml/min och Qd på 800 ml/min. SND patienterna dialyserar sig på samma sätt som de i Toronto.

Fram till nu har man inte sett någon signifikant skillnad mellan de båda behandlingsalternativen.

I ett litet kyffe med plats för två dialysmaskiner och tre datorer, inhysta på ett nedslitet sjukhus byggt på 60-talet, hittar vi Rose (sjuksköterska) och Paul (administratör). Det är ovanligt att man renoverar i Canada, att bygga nytt är billigare, så projektgruppen skulle inom en snar framtid flytta till nybyggt sjukhus på andra sidan Themsen (vattendrag i London, Ontario). Rose lämnar inte rummet om hon har patient i behandling, vilket hon oftast har. Därför matar Paul inte bara in data i datorerna utan fungerar även som "springpojke".

Det första året hade Rose jour dygnet runt vilket naturligtvis är ohållbart i längden, så numera delar hon jouren med en annan sjuksköterska från den ordinarie Hemdialysavdelningen. Denna finns i andra lokaler tvärs genom stan. Där tränar de PD – patienter och sköter 7 – 8 Hem HD patienter som inte ingår i projektet. Vi besökte endast projektgruppen.

Rose undervisar i stort sett likadant som Michaelene (och som vi). Rose har gjort en egen lathund till sina patienter en sk. Flip-over som verkade mycket bra.

I projektet ingår det att göra rescirkulationsprover på fistlar och grafter men inte på CDKer. I London har man haft vissa materialproblem med sina CDKer, de använder sig av märket "Ulldahl" som är en permanent kateter. Det har visat sig att hål har uppstått i skiljeväggen mellan artär och vensida med rescirkulation som följd. De har mycket CDKer pga att 30 – 40 % av dialysstarterna är akuta. Detta trots att de har en uremikoordinator, en specialistsjuksköterska vars kompetens är någonstans mellan doktor och sköterska.

De patienter som har en permanent kateter (döm om vår förvåning) startar dialys i sittande possession. De använder sprutor med skruvfattning och Interlinksystem och känner sig trygga med det. Spolnings proceduren är mindre omfattande än vår, de startar direkt efter att de dragit ut heparinlåset.

Vatten anläggningen ser lite annorlunda ut än den vi och Toronto använder. Det liknar en stor syrgastub med en sorts magnet som drar till sig jonerna i vattnet, Efter 6 veckor är den mättad och byts då ut av firman som installerat den. De har väldigt hög ljudnivå och placeras därför oftast i källaren.

I London hade man varje vecka ett teammöte, i detta arbetslag ingick läkare, sjuksköterska, kurator, dietist, farmaceut och sjukgymnast. Två kuratorer är kopplade till dialysverksamheten, en till hempatienterna och en till instutionspatienterna, de har ca 100 patienter vardera. Skulle en anhörig behöva stöd så blir det av en annan kurator.

I Sverige har ett av argumenten att inte ha dialys hemma varit den hårda belastningen på anhöriga och en ökad skilsmässostatistik. Liksom vi i Lund kunde inte Rose se att detta var något problem eftersom man lägger allt ansvar på patienten och belastar den anhörige så lite som möjligt. Hon menade " Ett redan dåligt förhållande blir inte bättre av hemodialys i hemmet, men däremot kan det stärka ett redan bra förhållande."

Njurskola finns som e.m. – kvällskurs och fungerar mest som samtals/support - grupp.

Njursjukas förening är väldigt stark i Canada och ordnar möten och utbildningar för sina medlemmar.

Semesterdialys är möjligt även här till visst bidrag. I Canada är det svårt att hitta någon ledig plats. Enklare blir det om man tar sig till USA där det är lättare att få en dialysplats.

Att utbyta idéer och erfarenheter med kolleger som arbetar med samma målsättning skänker stor tillfredställelse. Att få träffa kolleger personligen och i deras arbetsmiljö gör att man hittar nya vägar eller blir bekräftad i sitt arbete. Detta ger ny energi och inspiration till att arbeta vidare mot nya spännande projekt.

Tack till Lunds sjukvårdsdistrikt region Skåne, Svensk Nefrologsjuksköterskeförening (SNSF) samt Södra Sverige Sjuksköterske Hem (SSSH) för stipendiepengarna som gjorde det möjligt för oss att göra denna långa resa. Vi hoppas att fler kolleger får tillfälle att uppleva detta.