ARTIKEL  

PCRRT-konferens i Orlando.

Vi, Cecilia Lindblad och Charlotte Hjerpe, kunde med stöd av stipendier från Roche och SSSH och bidrag från Gambro och vår kliniks utvecklingskonto, delta i den första internationella konferensen om Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy i Orlando, Florida mellan den 22:e och 24:e juni, 2000.

Den varma fuktigheten kändes som en våtvarm filt runt kroppen när vi steg ut på Orlandos internationella flygplats. Juni månad i Orlando bjuder på extrem värme och luftfuktighet. Varje dag drar "thunderstorms", häftiga åskregn, över staden. Sommaren är därför inte den bästa turistsäsongen utan de flesta turister kommer mellan oktober och april då värmen är behagligare. Men vi hade ju kommit å tjänstens vägnar och klarade av klimatet tack vare luftkonditionering på hotellet, i hyrbilen och i konferenslokalen.
Vi skulle delta i den första internationella konferensen om barn i kontinuerlig dialys, PCRRT (Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy). Vi är barnansvariga på vår avdelning, d.v.s. vi ser till att det finns material hemma och utarbetade rutiner för hemodialysbehandling av barn. Vi har erfarenhet av konventionell hemodialysbehandling på spädbarn. På intensivvårdsavdelningen har man behandlat små barn med CVVH, men man har inte provat kontinuerlig dialys på "Prisman", den maskin man använder till vuxna men som har alltför stor primingvolym för att använda till små barn. När vi fick en inbjudan till PCRRT-konferensen blev vi mycket intresserade. Var det möjligt att behandla spädbarn med kontinuerlig dialys på "Prisman"? Vad hade man för erfarenheter i andra länder?
Konferensen samlade både intensivvårdsläkare, njurspecialister och sjuksköterskor från världens alla hörn. Av 120 deltagare var 40 sjuksköterskor. Timothy Bunchman, professor i pediatrik, var initiativtagare och Universitetet i Michigan anordnade konferensen. Konferensen var mycket välorganiserad. Alla föreläsningar framfördes med hjälp av Power Point, datastyrd overhead. Varje deltagare fick en CD-rom skiva att efteråt fördjupa sig i.

Här följer ett axplock av den samlade erfarenhet som föreläsningarna gav:

1992 var PD den vanligaste behandlingsmetoden medan CRRT var den vanligaste 1999.

CRRT är en mer hemodynamiskt stabil behandlingsform än hemodialys.

De flesta är överens om att predilution vid CRRT är bäst.

Både "Prisma" och "AK10" används för att genomföra behandlingarna.

Vilken effekt behandlingen ger påverkas av bl.a. behandlingssätt, kateterval, dialysmembranets yta, porstorlek och material.

Val av dialyskateter avgörs av var den skall läggas in och barnets storlek. Bäst är en kort kateter med stor lumen vilket ger ett lägre motstånd. Ventryck på upp till 250 mm/hg vid ett blodflöde på under 200 ml/min är ändå inte ovanligt.

Dr. Skippen rekommenderar Heparin till barn eftersom citrat är toxiskt för barns hjärta. Risken för koagulation vid CRRT påverkas av mängd faktorer bl.a. filterval, luftbubblor i filtret, kateterns funktion, turbulens, resistans, trevägskranar, blodflödet, pre- eller postdilution och val av antikoagulantia.

Infusat och filtratpumpar måste noga justeras så att rätt balans upprätthålls under CRRT. Man måste även kompensera för läkemedel beroende på hur behandlingen genomförs.

Dr. Maxvold belyste vikten av att barnet är välnutrierat under en pågående CRRT behandling. Vid malnutrition är dödligheten 48 procent mot 28 procent om barnet är välnutrierat.

Sjuksköterskan Theresa Mottes påtalade vikten av att hålla barnet varmt. Att använda värmetak, att ha varma filtar och att ha ett varmt rum samt att blodvärmaren sitter närmast barnet. Om ett barn inte behöver varma infusioner och filt på sig har det feber.

Det är viktigt att börja CRRT tidigt, speciellt vid sjukdomar som drabbat andra organ än njurarna. Vid acidos minskar risken för CVS och CNS skador om behandlingen startas i ett tidigt skede.

Man kan använda CRRT när ett barn ligger i ECMO. Barnet är då cirkulatoriskt stabilt och har redan koagulantia. Det är dock svårare att avgöra om barnet får blodtrycksfall än vid enbart CRRT
.
HUS- Hemolytiskt Uremiskt Syndrom är den vanligaste orsaken till akut njursvikt hos barn. PD är då förstahandsvalet. Om det inte är genomförbart är CRRT ett bra alternativ. Nackdelen med CRRT är risken för blödningar. Om blödning uppstår ges färskfrusen plasma.

Det finns nu ett set till Prisman som rymmer endast 50 ml. M 10 heter det och är för barn som väger under 11 kg. Vi har länge sett fram emot att detta skulle bli tillgängligt på marknaden.

Vi gjorde också två studiebesök på sjukhus i USA. Det ena var Central Florida Kidney Center. Där behandlas kroniskt njursjuka barn och vuxna med hemodialys. Man tränar även barn som skall ha PD. Där finns 33 dialysplatser, varav två är för pediatriska patienter, två för patienter som behöver isoleras och tre för träning med PD-patienter. Av dessa platser är 26 på en stor sal. Alla patienter sitter i dialysstol och på varje plats hänger en TV från taket.
Måndagar, onsdagar och fredagar har man tre skift mellan 07:00 och 22:00. Tisdagar, torsdagar och lördagar har man två skift mellan 07:00 och 17:00. Alla platser är inte belagda hela tiden. På skiftet mitt på dagen är det flest patienter som får behandling. Personalen som arbetat förmiddag hjälper då till att starta nästa skift. Man behandlar 120 patienter per vecka.

Personalen, som består av både sjuksköterskor och undersköterskor, har hand om en till tre patienter var per skift. En sjuksköterska sköter PD-träningen. Tidigare tränade man även patienter som skulle ha dialys i hemmet, men eftersom det numera finns fler dialyskliniker har behovet minskat. Det finns ingen läkare på plats, utan man får ringa till ett närliggande sjukhus och be läkare komma när det behövs.

Endast patienter med Hepatit B blir isolerade, ej patienter med HIV eller Hepatit C. Två gånger om året tas HIV och Hepatitprover. HIV prov tas ej om inte patienten godkänner det.
Dialystiderna varierar mellan 3,5 och 5 timmar. Man har Frezenius och Baxter maskiner. De blandar sitt B koncentrat själva och tappar upp det på dunkar. Varje patient använder en A och en B dunk, resterna slängs. B-dunkarna sköljs ur mellan varje patient och läggs i blöt i Klorin en gång i veckan.

De flesta patienter som har ett blodflöde på minst 300 ml/min använder high-flux filter. Alla high-flux filter återanvänds. Vill inte patienten återanvända sitt filter måste de ha ett low-flux filter. Det är för dyrt att använda ett high-flux filter bara en gång.

Om patienten inte har någon försäkring betalar staten dialyserna. Ingen blir utan behandling av ekonomiska skäl.

När vi var där hade man tre små barn och fyra tonårsbarn i dialys. De hade även 12 barn med PD som kom för kontroll. Ett av sjukhusets hemodialyskrävande barn heter Mickey. Hans mamma hade okontrollerad diabetes under graviditeten,vilket gav fostret skador. Mickey var två år gammal men utvecklingsmässigt som en fem månaders bebis. Han var respiratorberoende, hade en PEG och dialyserna skedde via en permanent kateter. Vid de tillfällen när katetern varit infekterad och behövt bytas hade han haft PD i stället. PD under en längre tid är inte tillräckligt för honom. När vi var där fick han dialys i fyra timmar tre gånger i veckan och två timmar en gång i veckan p.g.a. att hans Kt/v var lågt. Han låg i en spjälsäng eller satt i en liten saccosäck eftersom han inte kunde sitta själv. Hela dygnet hade han hjälp av sjukvårdskunnig personal, som även var med under dialyserna. Behand-lingen utfördes med en Frezenius maskin med ett F4 filter och blodflödet var 80 ml/min. Maxultra-filtrationen under fyra timmars behandling var 800 ml. Man gav en startdos Heparin och hade en Heparinpump gående under dialysen. Puls och blodtryck kontrollerades en gång i halvtimmen.

Vårt andra studiebesök var på Arnold Palmer Hospital for Women and Children. Det ligger inte långt från Central Florida Kidney Center och det är också därifrån läkarna tillkallas. På intensivvårdsavdel-ningen träffade vi sjuksköterskan Paula. Hon är anställd av Winter Park, ett företag som hyr ut dialys-kunnig personal till 15 olika kliniker, där man utför akuta dialyser på vuxna och barn. Varje klinik har en egen dialysmaskin, ett vattenfilter och en vagn med all nödvändig utrustning.

Hennes arbetsdag kan börja med att hon behandlar en patient på ett sjukhus för att sedan köra vidare till nästa klinik. Hon tycker att det går bra för då kan hon passa på att äta lunch på vägen till det andra sjukhuset. Paula arbetar måndag till torsdag. Fredag till söndag har hon jour eftersom hon är den enda som kan behandla barn. Hon kan tjäna 10 000 kr på en helg - fredag till söndag!

De använder Prisma vid PCRRT. Paula instruerar IVA-personalen om hur maskinen fungerar. Hon startar behandlingen och lämnar sedan avdelningen. När sedan nattpersonalen skall ta över behand-lingen, återkommer hon och instruerar dem. De får sedan ringa om det uppstår några problem.

På riktigt små barn, primar de Prisman med SAG som är utspädd med NaCl till önskad EVF. Vid start får barnet då 90 ml blod som inte har några läkemedel tillsatt. IVA sjuksköterskan ger bolusdoser av nödvändiga läkemedel, t.ex. blodtrycksmedicin och sedativa.

Vid hemodialys används Frezenius 2008. Det portabla vattenfiltret kopplas till kranen i handfatet. Dialyskoncentrat finns med noll, två och fyra millimol Kalium. Mer Kalium och Kalcium i pulverform kan sedan tillsättas dialysvätskan. Patienten får Mannitol de två första dialyserna. De ger inte Fenemal och man har halva blodflödet (100-150 ml/min) de två första timmarna. Patienten får bolusdos av Heparin och kontinuerlig heparintillförsel med heparinpump.

Vi passade på att förlänga vår vistelse med några dagars semester som vi betalade själva. Orlando är ett eldorado när det gäller nöjesparker. Där finns Walt Disney World med Epcot, Magic Kingdom och MGM- Studios samt Sea World och Universal Studios. Vårt val föll på Sea World där vi bl.a. fick se dresserade delfiner och späckhuggare i fantastiska shower. Eftersom Miami ligger över 30 mil från Orlando, körde vi i stället de 10 milen ut till Atlanten och badade vid Cocoa Beach. På vägen dit kunde vi skymta Kennedy Space Center och vi passerade Cape Canaveral där stora kryssningsfartyg ankrar. Vi besökte också Gatorland, där man kunde se både krokodiler och alligatorer i fångenskap. Dessutom fyndade vi kläder och skor på flera av Orlandos outlet shopping-center.

Sammanfattningsvis är vi mycket nöjda med vår resa. Det var lärorikt att ordna finansiering, resa, hotell och studiebesök själva. Konferensen var trots sitt smala ämne både innehållsrik och lärorik. Studiebesöken blev mycket lyckade då vi hade turen att träffa på kunniga och erfarna sjuksköterskor. Vistelsen kom att bli både utvecklande och avkopplande, en perfekt kombination av arbete och semester.

Cecilia Lindblad och Charlotte Hjerpe
Lund, juli-2001